2021年10月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布關(guān)于印發(fā) 《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）的通知，供各地醫(yī)院評(píng)審工作中參照使用。此《細(xì)則》為指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求有著重大意義。
在全球新型冠狀病毒大流行背景下，全民抗疫防疫持續(xù)進(jìn)行中，醫(yī)院的感染防控體系越發(fā)受到重視，醫(yī)院感染管理與控制手段需要不斷完善和升級(jí)，《細(xì)則》對(duì)于醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進(jìn)，也提出了新標(biāo)準(zhǔn)和新要求，現(xiàn)整理如下：
一、建立體系完整、功能完善、職責(zé)明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的醫(yī)院感染防控組織體系
（一百二十四）按照《醫(yī)院感染管理辦法》，建立醫(yī)院感染管理組織，建立院感多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。完善醫(yī)院感染管理與控制制度，有醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施，開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)與技能的全員培訓(xùn)和教育。
【概述】
醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)院在依法開展診療執(zhí)業(yè)活動(dòng)，提供醫(yī)療服務(wù)中必須開展的工作，是醫(yī)院的基本職責(zé)。醫(yī)院做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，必須建立體系完整、功能完善、職責(zé)明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的醫(yī)院感染防控組織體系、運(yùn)行操作規(guī)范以及感染相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等制度。同時(shí)，為使整個(gè)體系運(yùn)行順暢，能夠發(fā)揮應(yīng)有的作用，需要對(duì)醫(yī)院全員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和教育。
【細(xì)則】
2.10.124.1 建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。
2.10.124.2 根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)要求以及《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》，制定并及時(shí)完善醫(yī)院感染管理和控制制度并落實(shí)。
2.10.124.3 醫(yī)院結(jié)合本地區(qū)就診人群特點(diǎn)和本院條件制定醫(yī)院感染事件防控應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。
2.10.124.4 醫(yī)院制定全員醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)，包括但不限于手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、應(yīng)急方案教育等。醫(yī)院?jiǎn)T工（含外聘人員）掌握有關(guān)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，且在工作中正確運(yùn)用。
二、加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)
（一百二十五）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。
【概述】
開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作是做好感控管理科學(xué)化、精準(zhǔn)化 的基礎(chǔ)與前提。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染的發(fā)生、分布及其影響因素等相關(guān)數(shù)據(jù)，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋科室和報(bào)送有關(guān)部門，為醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。
【細(xì)則】
2.10.125.1 醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群有明確的監(jiān)測(cè)范圍、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)內(nèi)容和監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制要求。
2.10.125.2 醫(yī)院對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，提出本院的醫(yī)院感染高危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性措施，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。
三、設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案，定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果
（一百二十六）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)，定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果并加強(qiáng)橫向比較。
【概述】
醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告的職責(zé)。醫(yī)院要明確各級(jí)醫(yī)院感染防控組織職責(zé)分工，設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的監(jiān)測(cè)方案，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，并對(duì)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期監(jiān)督、檢查，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施并督促臨床科室整改到位。
【細(xì)則】
2.10.126.1 定期對(duì)感染監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、反饋，定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)診療流程，有相關(guān)報(bào)告或反饋記錄。
2.10.126.2 按照本院醫(yī)院感染防控制度規(guī)定的周期向全院發(fā)布全院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)將感染監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)和分析反饋臨床科室。
四、醫(yī)院提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品
（一百二十七）消毒、滅菌和隔離工作符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，工作人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。
【概述】
消毒、滅菌和隔離工作是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要措施。消毒與防護(hù)用品是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要保障，工作人員應(yīng)當(dāng)能正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。
【細(xì)則】
2.10.127.1 醫(yī)院按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，開展消毒、滅菌和隔離工作。
2.10.127.2 醫(yī)院提供的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并在有效期內(nèi)，工作人員應(yīng)當(dāng)能夠正確使用消毒與防護(hù)用品。
2.10.127.3 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。
五、建立醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管
（一百二十八）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，建立醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生落實(shí)情況監(jiān)管。
【概述】
手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效和最經(jīng)濟(jì)的措施。配備便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，加強(qiáng)手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)，提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。
【細(xì)則】
2.10.128.1 根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，建立并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度。
2.10.128.2 充分配置與診療工作相匹配的，有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，手衛(wèi)生的設(shè)備和設(shè)施包括但不限于流動(dòng)水洗手設(shè)施、衛(wèi)生手消毒設(shè)施等，并按照醫(yī)院規(guī)定的周期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)與反饋。
